內(nèi)容源自 新浪財經(jīng)、21世紀經(jīng)濟報道
近日，青海省西寧市、甘肅省蘭州市、湖北省宣恩縣等多地通報了關于定點醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?，值得關注的是，宣恩縣在《2024年宣恩縣醫(yī)療保障局關于定點醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐耐▓蟆分型▓罅?37件典型案例，其中關于藥店“騙?！钡陌咐?0件。
具體而言，藥店違規(guī)行為主要包括“由統(tǒng)籌基金支付的藥品費用處方開具不規(guī)范與醫(yī)保結算單不一致或普通門診統(tǒng)籌起付線以下部分無處方售藥”“職工門診統(tǒng)籌報銷存在超量售藥（部分存在家屬冒名頂替使用）”“超范圍、超量向門診慢特病參保人員銷售藥品并按門診慢性病待遇標準結算醫(yī)保費用”“限定性別類違規(guī)結算”等方面。
北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉化中心主任鄧勇教授向21世紀經(jīng)濟報道指出，隨著醫(yī)療費用的不斷上漲和人口老齡化的加劇，醫(yī)?；鸬氖罩胶饷媾R挑戰(zhàn)。醫(yī)?；鹗敲癖姷摹熬让X”，加強監(jiān)管能確保其收支平衡，使醫(yī)保制度長期穩(wěn)定運行，讓患者得到應有的醫(yī)療保障。
“騙保行為嚴重損害了醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ说睦?，必須加大整治力度。遏制醫(yī)療領域的違規(guī)行為，也有利于營造公平的競爭環(huán)境，促進醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展?！编囉聫娬{(diào)。
84家藥店被通報
從宣恩縣的通報中不難發(fā)現(xiàn)，大數(shù)據(jù)、飛檢是發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為線索的關鍵，同時也強調(diào)醫(yī)?；鸬膮f(xié)同監(jiān)管。
“在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，通過對海量的醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進行分析，可以迅速發(fā)現(xiàn)參保人購買藥品金額異常等情況。相比傳統(tǒng)的人工排查方式，大數(shù)據(jù)可以實現(xiàn)對大量數(shù)據(jù)的實時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在的違規(guī)行為，使醫(yī)保部門能夠更迅速地采取行動，避免醫(yī)?；鸬倪M一步損失?！痹谡劶按髷?shù)據(jù)的作用時，鄧勇如是說道，大數(shù)據(jù)也對飛檢工作的推進打下了非常好的基礎。
根據(jù)宣恩醫(yī)保局消息，2024年初，縣醫(yī)保局開展定點藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金問題專項排查整治工作，通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)比對分析、現(xiàn)場核查病歷資料等方式發(fā)現(xiàn)了63起藥店違規(guī)案例。違規(guī)內(nèi)容主要為上述四種違規(guī)行為的前三種。此外，還有2起違規(guī)案例是通過州級聯(lián)合交叉飛行檢查交辦的問題線索發(fā)現(xiàn)的。
作為基層醫(yī)保部門，上下協(xié)同是強化醫(yī)保資金監(jiān)管的關鍵。此次根據(jù)州醫(yī)保局關于核查限定性別類異常結算數(shù)據(jù)工作要求，宣恩縣醫(yī)保局組織專班進行了逐一自查核實，發(fā)現(xiàn)19起藥店違規(guī)案例。
需要強調(diào)的是，基層醫(yī)保部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中起著重要作用，鄧勇認為，作為一線執(zhí)行者，他們直接與醫(yī)療機構、藥店和參保人員接觸，負責日常監(jiān)督檢查工作，更了解不同群體的心態(tài)，可以及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。同時基層醫(yī)保部門也可以通過收集醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P信息，包括費用數(shù)據(jù)、報銷記錄等，為上級部門制定監(jiān)管政策提供依據(jù)。
從調(diào)查結果看，對比那些動輒數(shù)萬甚至上百萬元的“騙保”金額以及處罰金額，這次被通報的80余家藥店似乎并“不起眼”，“騙?！苯痤~多在千元以內(nèi)，有些甚至不足百元。
以年初開展的專項排查整治工作為例，其中一家藥店同時存在“超范圍、超量向門診慢特病參保人員銷售藥品并按門診慢性病待遇標準結算醫(yī)保費用”“職工門診統(tǒng)籌報銷存在超量售藥（部分存在家屬冒名頂替使用）”“連續(xù)多次刷卡結算為職工超量售藥（部分存在家屬冒名頂替使用）納入門診統(tǒng)籌報銷”三類問題，最終處罰結果是退回造成的醫(yī)?；饟p失451.1元，并支付1倍違約金，退款及違約金共計743.8元。
再如在“限定性別類違規(guī)結算”一類案例中，一家藥店被責令退回違規(guī)費用11.11元，并要求支付2倍違約金22.22元，合計33.33元。
由此可見，醫(yī)?；鸨O(jiān)管中傳遞著違規(guī)必究的信號。鄧勇強調(diào)，即使金額較小，也會被相關部門依法依規(guī)追究，這對藥店起到了一定的警示作用，讓其認識到任何違規(guī)行為都不被允許。不過，也要指出，對于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，這種懲罰力度可能相對有限，難以對一些企圖通過違規(guī)獲取較大利益的藥店形成強大威懾力。
多措并舉加強基金監(jiān)管
需要指出的是，宣恩縣并非近期地方通報藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金的孤例。
比如近日青海省西寧市醫(yī)保局通報了8起違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐渲邪?起藥店“騙?！卑咐婕敖痤~分別為2.3萬元、3.8萬元；青海省海西州近日也對連鎖藥房青海千金方醫(yī)藥旗下的3家藥店進行了通報，涉及金額分別為2.7萬元、4.3萬元以及3.0萬元。這些藥店受到的處罰都是退回違規(guī)費用并被罰款。
也有藥店因違規(guī)行為被中止醫(yī)保協(xié)議一段時間。比如近日蘭州市通報7起典型案例，其中涉及1家藥店，該藥店涉及違規(guī)使用醫(yī)?；鸸?479.6元，醫(yī)保部門責令其整改，追回違規(guī)基金，中止醫(yī)保協(xié)議6個月，取消門診統(tǒng)籌定點零售藥店資格。
醫(yī)保部門加強對藥店的監(jiān)管是大勢所趨，去年，定點零售藥店首次被納入國家醫(yī)保局的飛檢工作中，今年又進一步加大了飛檢力度。與此同時，藥品耗材追溯碼工作也正在全國范圍內(nèi)展開，醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)升級。
“因此，藥店在運營中應當注意嚴格遵守醫(yī)保政策和法規(guī)，規(guī)范自身行為，并定期對醫(yī)保基金使用情況進行自查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題，避免違規(guī)行為的發(fā)生。與此同時，要完善內(nèi)部制度，加強員工培訓，提高員工對醫(yī)保政策法規(guī)的認識和執(zhí)行能力。”鄧勇強調(diào)。
國家醫(yī)保局此前指出，將保持全面從嚴的基調(diào)，多措并舉加大對定點零售藥店監(jiān)管，督促定點零售藥店從使用統(tǒng)籌基金伊始，就規(guī)范經(jīng)營行為。
有業(yè)內(nèi)專業(yè)人士向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，為了更規(guī)范地使用醫(yī)?；?，首先，加強監(jiān)管力度是關鍵；其次，提高醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的法律意識至關重要；此外，加強信息化建設也是規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹匾侄?；最后，應建立舉報獎勵機制，鼓勵社會各界積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
鄧勇認為，除加強典型案例曝光力度之外，還需要建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管的法律法規(guī)和規(guī)章制度，明確監(jiān)管主體、對象、內(nèi)容、程序和處罰標準等，使監(jiān)管工作有法可依、有章可循。同時，醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門建立聯(lián)合監(jiān)管機制，開展聯(lián)合執(zhí)法行動，形成監(jiān)管合力，打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為。
“最重要的還是要利用信息技術手段，通過大數(shù)據(jù)分析等技術對醫(yī)保基金的使用情況進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常交易，如異常高額的報銷費用、頻繁就醫(yī)報銷等行為。此外，還可以對醫(yī)保相關的定點醫(yī)療機構、藥店和參保人員建立信用檔案，將違規(guī)行為記錄在案，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應的信用懲戒，如限制醫(yī)保服務、提高報銷門檻等?！编囉卵a充道。
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